職業(yè)病—重金屬中毒汞中毒汞(mercury，Hg)，又稱水銀，是唯一在常溫下呈液態(tài)并易流動(dòng)的金屬。比重13.595，蒸氣比重6.9。汞很易蒸發(fā)到空氣中引起危害，因?yàn)?1、在0℃時(shí)已蒸發(fā)，氣溫愈高，蒸發(fā)愈快愈多;每增加10℃蒸發(fā)速度約增加1.2～1.5倍，空氣流動(dòng)時(shí)蒸發(fā)更多。2、汞不溶于水，可通過(guò)表面的水封層蒸發(fā)到空氣中。3、粘度小而流動(dòng)性大，很易碎成小汞珠，無(wú)孔不入地留存于工作臺(tái)、地面等處的縫隙中，既難清除，又使表面面積增加而大量蒸發(fā)，形成二次污染源。4、地面、工作臺(tái)、墻壁十天花板等的表面都吸附汞蒸氣，有時(shí)，汞作業(yè)車(chē)間移作它用，仍殘留有汞危害的問(wèn)題。工人衣著及皮膚上的污染可帶到家庭中引起危害。有關(guān)金屬汞的生產(chǎn)很多，例如汞礦的開(kāi)采與汞的冶煉，尤其是土法火式煉汞，空氣、土壤、水質(zhì)都有污染;制造.校驗(yàn)和維修汞溫度計(jì)、血壓計(jì).流量?jī)x、液面計(jì)、控制儀、氣壓表、汞整流器等，尤其用熱汞法生產(chǎn)危害更大;制造熒光燈、紫外光燈、電影放映燈、X線球管等;化學(xué)工業(yè)中作為生產(chǎn)汞化合物的原料，或作為催化劑如食鹽電解用汞陰極制造氯氣、燒堿等;以汞齊方式提取金銀等貴金屬以及鍍金、餾金等;口腔科以銀汞齊填補(bǔ)齲齒;钚反應(yīng)堆的冷卻劑，等等。汞的無(wú)機(jī)化合物如硝酸汞(Hg(NO3)2）、升汞(HgCl2）、甘汞(HgCl)、溴化汞(HgBr2）、砷酸汞(HgAsO4)、硫化汞(HgS)、硫酸汞(HgSO4)、氧化汞(HgO)、氰化汞(Hg(CN)2)等，用于汞化合物的合成，或作為催化劑、顏料、涂料等;有的還作為藥物，口服、過(guò)量吸入其粉塵及皮膚涂布時(shí)均可引起中毒。此外，雷汞(Hg(CNO)2·1/2H2O)用于制造雷管等。吸收、分布、排泄金屬汞以蒸氣形式由呼吸道侵入人體。皮膚吸收量很少，但皮膚破損及潰爛時(shí)吸收量較多。消化道基本不吸收，故健康人口服金屬汞不會(huì)引起中毒。金屬汞靜脈注射或皮下注射可引起中毒，曾有碎體溫計(jì)刺入皮下引起中毒的報(bào)道。汞蒸氣易于通過(guò)肺泡膜進(jìn)入體內(nèi)溶于血液中，通常，吸入的汞蒸氣可由肺泡吸收50%左右，其余則由呼氣排出。空氣汞濃度增高時(shí)，吸收率也增高。血液中的汞最初分布于紅細(xì)胞及血漿中，以后到達(dá)全身各器官，而以腎臟中含量較多，高達(dá)體內(nèi)總汞量的70%～80%。汞可通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦組織，并在腦中長(zhǎng)期蓄積，而以小腦及腦干中最多。也易通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)并蓄積致病。汞由尿液、糞便、膽汁、乳汁、汗液、唾液等排出，尿汞的排出量約占總排出量的70%，但尿汞的排出是不規(guī)則的，各日可相差4倍左右，汞接觸停止后十多年，尿汞仍可超過(guò)正常。中毒機(jī)制血液與組織中的汞可與蛋白質(zhì)及酶系統(tǒng)中的巰基結(jié)合，抑制其功能，甚至使其失活，例如與含巰基的硫辛酸、泛酰硫氫乙胺與輔酶A等結(jié)合，影響大腦丙酮酸的代謝。汞作用于還原型谷胱甘肽，損害其氧化還原功能。體內(nèi)有較多的非功能性巰基，構(gòu)成球蛋白的疏水部分，如果與汞結(jié)合則體積縮減，整個(gè)分子扭曲變形，使酶失去活性。高濃度的汞還可與酶中的氨基、羥基、磷酰基、羧基等結(jié)合，引起相應(yīng)的損害。汞可通過(guò)鈣離子而激活細(xì)胞內(nèi)的磷脂酶，分解細(xì)胞內(nèi)的磷脂，生成花生四烯酸與氧自由基等而損害其功能。汞與體內(nèi)蛋白結(jié)合后可由半抗原成為抗原，引起變態(tài)反應(yīng)，出現(xiàn)腎病綜合征;高濃度的汞還可直接引起腎小球免疫損傷。汞能抑制T細(xì)胞，導(dǎo)致自家免疫性損害。此外，汞接觸者的淋巴細(xì)胞微核率與染色體畸變率都增加。汞減少卵巢激素分泌，可致月經(jīng)紊亂和妊娠異常。汞的毒作用是多方面的，上述許多變化的具體細(xì)節(jié)，目前仍在深入研究中。急性中毒多數(shù)病例是由于短時(shí)間內(nèi)大量吸入高濃度的熱汞蒸氣幾小時(shí)后引起，主要是急性間質(zhì)性肺炎與細(xì)支氣管炎。吸入濃度高與時(shí)間長(zhǎng)者病情嚴(yán)重。患者發(fā)熱、胸悶、氣急、咳嗽、多痰，周?chē)邪准?xì)胞計(jì)數(shù)增加，肺部聽(tīng)診呼吸音粗糙與濕羅音等。x線胸片可在一葉(多為右下肺)、兩肺下部或大部分肺野見(jiàn)到密度較深的云霧狀模糊陰影。輕者可逐步緩解，重者可導(dǎo)致死亡。此外并有腎臟損害與口腔炎，出現(xiàn)尿蛋白、管型、少尿、流涎、齒齦腫痛滲血等變化。慢性中毒多數(shù)病例是由于長(zhǎng)期吸入金屬汞蒸氣引起，最先出現(xiàn)一般性神衰癥狀，如輕度頭昏頭痛、健忘、多夢(mèng)等，部分病例可有心悸、多汗等植物神經(jīng)系統(tǒng)紊亂現(xiàn)象。病情發(fā)展到一定程度時(shí)出現(xiàn)三大典型表現(xiàn):易興奮癥、意向性震顫、口腔炎。易興奮癥:即慢性汞中毒的精神癥狀，表現(xiàn)多種多樣，如失眠或嗜睡、多惡夢(mèng)、性情抑郁孤僻而又急躁，易緊張激動(dòng)與發(fā)怒而自己不能控制，對(duì)過(guò)去愛(ài)好的事物失去興趣，多疑，不能合群而喜清靜獨(dú)居，但又膽怯怕羞怕見(jiàn)人，好哭好笑，等等。總之，性格與情緒都發(fā)生明顯改變。意向性震顫:手指、舌尖、眼瞼明顯震顫，而以手指及手部震顫最為突出。早期為細(xì)小震顫，病情加重時(shí)表現(xiàn)為粗大的抖動(dòng)式震顫，嚴(yán)重者手腕、前臂、甚至兩腳、小腿也有震顫。特點(diǎn)是意向性，即震顫開(kāi)始于動(dòng)作時(shí)，在動(dòng)作過(guò)程中加重，動(dòng)作完成后震顫停止。例如飲水，用羹匙舀水時(shí)手指與手開(kāi)始震顫，在取回羹匙送到口中的過(guò)程中震顫加重而使水從羹匙中潑出，羹匙送到口中后震顫停止。指鼻試驗(yàn)與對(duì)指試驗(yàn)也可見(jiàn)到類(lèi)似特點(diǎn)。患者寫(xiě)字時(shí)也因震顫而筆劃不整齊且多曲折，寫(xiě)大字、畫(huà)大圓圈、因被別人注意或患者緊張時(shí)，震顫程度常更明顯加重。住院驅(qū)汞治療一、二月后，可見(jiàn)震顫有所減輕，但重病者只是暫時(shí)性的減輕，此外，重病者講話也不靈活，急于講話時(shí)舌頭不聽(tīng)使喚而呈口吃狀，語(yǔ)音不清。患者步態(tài)也不穩(wěn)，下樓梯時(shí)更明顯。一般患者無(wú)靜止震顫，但重度中毒患者在激動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)靜止震顫。口腔炎:主要見(jiàn)于病情較急較重的患者，早期的主訴是口中金屬味與唾液增多，早晨醒來(lái)時(shí)見(jiàn)到枕套潮濕。檢查可見(jiàn)齒齦與頰部粘膜呈紅銅色，齒齦腫脹，易滲血，齒齦汞線，舌腫脹而有"齒印"。病情嚴(yán)重及病程長(zhǎng)者牙齒松動(dòng)并易脫落。腎臟損害:汞主要損害腎近曲小管，但不一定有自覺(jué)癥狀。尿檢驗(yàn)除尿汞增加外，可見(jiàn)到尿蛋白、管型、N一乙酰一β一D一葡萄糖苷酶(NAG)、尿γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γGT)、β2微球蛋白增加等變化。其他:汞是全身性毒物，除上述中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟及口腔病變外，已經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或接觸人群的調(diào)查所觀察到的變化有生殖功能異常(月經(jīng)紊亂、不育、異常生育、性欲減退、精子變異等)、汞毒性皮炎、汞毒性免疫功能障礙等。診斷急性汞中毒:短期內(nèi)大量吸入高濃度的汞蒸氣或汞無(wú)機(jī)化合物粉塵史，一起吸入者也發(fā)病，X線胸片在部分或大部分肺野見(jiàn)到密度較深的模糊陰影，并有腎臟損害及口腔炎等。需要與其他病因引起的肺炎、腎臟損害相鑒別。本病的特點(diǎn)是尿汞可巨量增加高達(dá)5mg/L左右，及時(shí)驅(qū)汞療法能大量排汞并促使病情逐步好轉(zhuǎn)。慢性汞中毒:主要的診斷依據(jù)是長(zhǎng)期的汞接觸史、上述臨床表現(xiàn)與尿汞增加。病情典型者診斷不難，但現(xiàn)在己少見(jiàn)這類(lèi)病例，臨床中常遇到的是早期輕度中毒患者，有時(shí)要反復(fù)觀察一段時(shí)間后才能確定診斷。臨床診斷中的主要客觀依據(jù)是不同程度的"三顫"，但是健康人也有輕度的眼瞼震顫，舌尖震顫要在病情重時(shí)才出現(xiàn)，都難以為憑。一般都以手指震顫作為不可少的依據(jù)，需注意的是一些健康人，特別是老年人，也常有手指震顫，但震顫細(xì)小，無(wú)意向性震顫傾向，也不因其他人的注意與自己的緊張而加重。明顯的寫(xiě)字、飲水震顫以及指鼻試驗(yàn)、對(duì)指試驗(yàn)陽(yáng)性只在病情較重時(shí)才出現(xiàn)，所以，實(shí)際中常常以明確的神衰癥狀及生物監(jiān)測(cè)中汞含量而確定診斷，普遍應(yīng)用的是尿汞。但尿汞的排泄很不規(guī)則，同一人連續(xù)4一7天中24小時(shí)尿汞量可相差多倍，因此常取用其平均值。它與癥狀不一定平行。在同樣的空氣濃度下，各個(gè)接觸者的尿汞常有明顯差異。其正常值上限，不同檢驗(yàn)方法及各地區(qū)的結(jié)果頗有不同。一般認(rèn)為雙硫棕法為0.25μmol/(0.O5mg/L)，無(wú)火焰原子吸收法為0.1μmol/L(O.O2mg/L）此外，血汞的正常值上限為0.5μmol/L(0.01mg/L)，唾液汞正常值上限為0.25μmol/L(0.05mg/L)，發(fā)汞的正常值上限為4mg/100g，均可供參考。汞中毒患者的紅細(xì)胞氨基乙酰丙酸脫水酶(ALAD)也有減少，但遠(yuǎn)無(wú)鉛中毒者明顯，一般不作為診斷依據(jù)。診斷分級(jí)通常分為四級(jí):1、汞吸收，無(wú)明確的癥狀體征，但尿汞或尿驅(qū)汞量增加，超過(guò)正常值約2～4倍。2、輕度慢性汞中毒，有輕度的神衰癥狀，手指震顫或腎功能改變、口腔炎等，尿汞或尿驅(qū)汞量增加。3、中度慢性汞中毒，有明顯的情緒紊亂或性格異常、手指震顫或腎功能改變、口腔炎等，尿汞及尿驅(qū)汞量增加。4、重度慢性汞中毒，有明顯精神癥狀、突出的肢端震顫、中毒性腦病或中毒性腎病等表現(xiàn)，尿汞及尿驅(qū)汞量明顯增加。治療病因療法一-驅(qū)汞急性汞中毒:應(yīng)及早注射大劑量驅(qū)汞藥物，如二巰基丁二酸鈉2～4g/d，分四次靜脈緩慢注射;或用二巰基丙磺酸鈉0.5～1g/d，分四次肌注。最初幾天劑量較大，以后可用較小劑量，按照病情用藥3～7天后停藥2～3天。病重者需用藥幾個(gè)療程，到尿汞接近正常為止。此外，同時(shí)注射較大劑量的糖皮質(zhì)激素，如地塞米松等，可促進(jìn)病情恢復(fù)。如果腎功能出現(xiàn)衰竭征象，應(yīng)及早進(jìn)行血液透析。慢性汞中毒:驅(qū)汞治療的三要點(diǎn)是:小劑量、間歇用藥、長(zhǎng)期用藥。具體措施視病情而定，如:二巰基丁二酸鈉0.25～0.5g/d，緩慢靜注;二巰基丙磺酸鈉0.125～0.25g/d，肌注;或二巰基丁二酸lg/d，分2～4次口服。都是用藥一日停藥一日間歇用藥。用藥4周后可停藥8～12周，以及按照病情需要決定用藥，輕度及中度中毒患者分別用藥一個(gè)月或幾個(gè)月，重度患者幾乎每年都要驅(qū)汞幾個(gè)療程。不宜連續(xù)多日用藥，以防微量金屬排出過(guò)多而引起絡(luò)合綜合征。個(gè)別患者對(duì)二巰基丁二酸鈉或二巰基丁二酸過(guò)敏，應(yīng)改用其他驅(qū)汞藥物。二巰基丙醇與青霉胺的驅(qū)汞效果差且副作用大，青霉胺更可引起過(guò)敏反應(yīng)，都屬淘汰藥物。其他綜合治療與對(duì)癥治療與一般內(nèi)科相同，不贅述。預(yù)防生產(chǎn)中盡量用其他無(wú)毒或低毒物代替汞，如用乙醇、石油、甲苯等取代儀表中的汞，用熱電阻溫度計(jì)取代汞溫度計(jì)，用隔膜電極取代汞電極以進(jìn)行食鹽電解等。汞的蒸發(fā)隨氣溫增加而增多。要進(jìn)行工藝改革，例如用冷汞法取代熱汞法進(jìn)行生產(chǎn)。有關(guān)汞的生產(chǎn)應(yīng)盡量實(shí)行密閉化和自動(dòng)化等，并輔設(shè)充分的下吸式或側(cè)吸式抽風(fēng)設(shè)備。排出的含汞氣體要凈化處理后才可排放到大氣中。敞開(kāi)容器的汞液面可用甘油或5%硫化鈉液等覆蓋，防止汞蒸氣的蒸發(fā)。有金屬汞的車(chē)間，工作臺(tái)、地面及墻壁等都要用光滑和基本不吸附汞的材料，并敷以過(guò)氯乙烯涂料，以防止汞的滲透和吸附;并實(shí)行嚴(yán)格的清潔衛(wèi)生制度，如定期沖洗等。清洗液要除汞處理后才可排放。車(chē)間內(nèi)汞蒸氣濃度較高時(shí)，可在關(guān)閉門(mén)窗后熏蒸碘，使汞蒸氣與碘蒸氣生成難揮發(fā)的碘化汞，沉降后再用水清除。制訂安全操作法，加強(qiáng)個(gè)體防護(hù)，如不在車(chē)間內(nèi)飲食、吸煙，工作服不帶出車(chē)間，工作后清洗兩手等。神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟、口腔有病者、妊娠與哺乳期的女工都是就業(yè)禁忌證。青年末婚女工以不接觸汞為宜。中度及重度慢性汞中毒患者應(yīng)永久脫離汞作業(yè)。