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?近日，國家礦山安全監察局湖南局公布《湖南能源集團金竹山礦業有限公司土朱煤礦“6·17”機電事故調查報告》。
報告顯示：2025年6月17日23時10分，湖南能源集團金竹山礦業有限公司土朱煤礦（以下簡稱土朱煤礦）發生一起機電事故，造成1人死亡，直接經濟損失130.68萬元。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現場勘查、調查取證、查閱資料、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范和整改措施建議。
事故調查報告如下——
湖南能源集團金竹山礦業有限公司土朱煤礦“6·17”機電事故調查報告
一、事故單位概況
（一）金竹山礦業有限公司基本情況
金竹山礦業有限公司（以下簡稱“金竹山公司”）隸屬湖南能源集團湖南煤業股份有限公司，位于湖南省冷水江市，國有企業，下轄塘沖煤礦、土朱煤礦、一平硐煤礦3處礦井。公司證照齊全有效，營業執照統一社會信用代碼為914300001875251560，有效期長期；安全生產許可證為(湘)MK安許證字〔2024〕001Y1B2號，有效期至2027年8月8日；主要負責人蘇七華安全生產知識和管理能力考核合格證有效期至2027年7月16日。
公司黨委副書記、副董事長蘇七華主持工作，是公司安全生產第一責任人；副總經理兼總工程師劉康懷負責技術管理工作；副總經理劉愛軍負責安全管理工作；副總經理劉志忠負責生產管理工作；總經理助理彭鷹負責機電運輸管理工作。公司下設安全監管部、生產技術部、通風瓦斯部、機電運輸部等部門，配備專業技術管理人員16人。
（二）礦井基本情況
土朱煤礦位于湖南省冷水江市鐸山鎮境內，1966年建礦，1970年投產，設計生產能力為30萬噸/年，核定生產能力為27萬噸/年。
礦井證照齊全有效。采礦許可證號C4300002009091110038851，有效期限2024年9月26日~2034年9月26日；安全生產許可證號（湘）MK安許證字（2024）025B3號，有效期限2024年8月9日~2025年8月23日；營業執照統一社會信用代碼為91430000MA4LEAYJ9P，有效期長期。礦長李巧文主要負責人安全生產知識和管理能力考核合格證有效期限為2024年11月17日～2027年7月16日。
礦長李巧文全面負責煤礦安全生產管理工作，是煤礦安全生產第一責任人；機運副礦長劉武負責礦井機電運輸管理工作，分管機運科和機運連隊；安全副礦長姚凱良負責安全管理工作，分管安監科；生產副礦長申付民負責礦井生產、協調工作，分管調度室和各采掘連隊；總工程師胡光輝已于2025年5月底離職，由楊吉輝履行總工程師職責但未下達正式任命文件，負責煤礦技術管理工作，分管生產科、地測科、通防科；防突副礦長嚴春良協助總工程師負責一通三防工作，主管防突隊、協管通防科。
煤礦采用“三·八”作業制，早班（0時~8時）、中班（8時~16時）、晚班（16時~24時）。
（三）礦井開采情況
1.開采技術條件
土朱煤礦位于金竹山礦區西南部，開采測水組下段煤層，共含煤7層，其中2、3、4、5煤層可采，其余不可采。礦井為煤與瓦斯突出礦井，可采煤層中5煤是突出煤層，2、3、4煤是非突出煤層。礦井水文地質類型為中等，煤層自燃傾向性為不易自燃，煤塵無爆炸危險性。
（四）事故地點概況
事故地點位于2139采煤工作面第二臺刮板輸送機機頭位置，距工作面下安全出口46m處。
（五）事故當班勞動組織情況
2025年6月17日晚班，帶班礦領導為防突副礦長嚴春良，作業地點共11個，下井作業人數共90人：其中206隊2139采煤工作面作業11人、2235機巷修理作業6人，204隊2251采煤工作面作業13人，211隊21-220西配風巷上山掘進工作面作業4人，212隊2235風巷修理作業3人，221隊-50東回風巷堵水墻加固作業4人，223隊21-237東運巷掘進工作面作業5人，226隊22-80北二石門修理作業4人，227隊21-220東運巷修理作業6人，228隊21311風巷修理作業5人，229隊22-120北運巷修理作業7人。供應隊1人、運輸隊3人、抽采隊3人、機電隊5人、瓦檢員6人、安全生產管理人員4人。
（七）安全教育培訓情況
1.制度學習情況
各項制度印發后，煤礦將相關制度發送到微信工作群，要求連隊組織學習培訓，并由安全管理人員到連隊進班會上監督學習。未組織開展機電運輸專項培訓。
2.作業規程學習情況
2024年12月11日，防突副總工程師陳歷榮編制了《2139采煤工作面作業規程》，12月18日金竹山公司對該作業規程進行了批復，12月20日206隊學習會上，采煤技術員黃奕文對作業規程進行了學習貫徹。
3.警示教育開展情況
（1）煤礦規定每月17日為礦井安全警示教育日，2025年6月17日開展了警示教育，警示教育的內容為瓦斯管理典型案例分析等。
（2）2024年6月至2025年6月，煤礦發生33起工傷事故，其中機電運輸事故13起，大都沒有開展警示教育。尤其是2024年11月6日，2139采煤工作面發生一起刮板輸送機起拱傷人事故，仍沒有引起高度重視，采取有效措施，防范同類事故發生。
（3）沒有把別人的事故當做自己的事故吸取教訓。2023年10月27日，冷水江市資江煤礦發生刮板輸送機機頭側翻亡人事故，未按要求開展警示教育并采取針對性的防范措施。
（八）日常檢查情況
1.土朱煤礦。土朱煤礦機電運輸設備日常由機運科和機運隊檢查。查近期檢查情況，6月9日機運副礦長劉武、6月12日機運科長李國清、6月15日安監科長鄭永紅等安全生產管理人員到2139采煤工作面檢查，均未發現刮板輸送機安裝使用不符合要求的安全隱患。
2.金竹山公司。2025年以來，公司每周到土朱煤礦檢查3次以上，查閱4月18日在土朱煤礦進行了機電專項檢查資料，僅檢查出刮板輸送機存在刮板間距超寬的問題，未提出其他問題。
（九）存在的問題
1.刮板輸送機管理制度與現場操作兩張皮。金竹山公司制定了《溜子安裝使用安全管理硬性規定》等相關管理制度，但長期以來煤礦未按照制度要求對刮板輸送機進行管理。一是安裝不符合要求，采煤工作面刮板輸送機均未安裝用于打壓頂的“扁擔”，機頭、機尾沒有按要求打好二個壓頂，刮板輸送機搭接高度小于0.3米；二是煤礦未按規定對刮板輸送機進行檢查、維護。沒有執行進班后1小時設備檢查維護制度，沒有實行設備日循環檢查考核制度。
2.安全培訓流于形式。調取取證詢問事故區隊隊長、班長及現場作業人員，均回答不出全員培訓具體內容；沒有開展機電運輸專項安全培訓；刮板運輸機司機未按規定持證上崗；機電技術員未取得煤礦主體專業畢業證。
3.未吸取同類型事故教訓。對本礦發生的和鄰近資江煤礦的發生刮板輸送機傷亡事故，沒有開展反思和自查自糾，沒有開展針對性警示教育，并采取針對性地防范措施。礦井規定的警示教育日形同虛設。
4.雙重預防機制不完善。礦井多次發生刮板輸送機傷人事故，沒有將刮板機運行納入風險管控范圍。
5.隱患排查制度未落實。公司、礦井各層級管理人員及現場作業人員對刮板輸送機長期管理混亂，未按規定安裝使用等安全隱患熟視無睹，日常檢查和現場安全確認流于形式。對漣邵管理局多次提出的刮板輸送機安裝使用方面的隱患整改不到位。
二、股份公司管理情況
（一）漣邵礦區安全生產管理局管理情況
漣邵礦區安全生產管理局（以下簡稱“漣邵管理局”）是湖南煤業股份有限公司派出的安全監管機構，履行對所轄原煤公司（包括金竹山礦業有限公司、牛馬司礦業有限公司、湘東礦業有限公司）的安全監管主體責任。
漣邵管理局局長李東明主持全面工作；副局長、總工程師熊學仁負責生產技術、一通三防、安全監管等工作。管理局內設安全監管部、生產技術部、通風技術部等職能部室。配備有安全、生產、機電、通風等專業工程技術管理人員7人，駐礦安全監察專員6人。
派駐土朱煤礦安全監察專員為龔暉凌，主要負責對所駐煤礦進行全方位監督檢查，監督煤礦各作業現場落實作業規程、操作規程和技術措施，及時制止“三違”行為；監督煤礦對安全事故隱患及時整改，掌握煤礦安全生產狀況，定期向漣邵管理局匯報，重大情況立即報告。
漣邵管理局每月開展2-4次綜合性的全面安全檢查，6月份以來對土朱煤礦已開展安全檢查3次，其中6月5日、6月10日都對刮板輸送機檢查出隱患與問題。6月5日檢查2251工作面內第二臺溜子機頭無壓頂，也無打壓頂的扁擔。6月10日檢查2139機巷第一、二臺溜子機頭、機尾壓頂不合格；2139機巷第一、二、三臺溜子回煤坑未清理。1-5月份檢查中也有對溜子使用檢查出隱患與問題，并對此不到位、不按規定操作與使用進行了處罰。
（二）湖南煤業股份公司安通部
湖南煤業股份公司安通部負責對原煤公司進行安全監管，安通部副部長程艷芳自2025年5月開始聯責金竹山公司，主要負責督導金竹山公司落實安全生產政策、法律法規要求，開展隱患排查治理并督促隱患整改。
湖南煤業股份公司安通部于5月3日至9日在金竹山公司開展安全檢查，在土朱煤礦檢查時，未指出刮板輸送機安裝使用不符合要求的問題。
（三）存在問題
1.漣邵管理局派駐土朱煤礦安全監察專員對多次發現刮板輸送機安裝使用不符合要求的隱患，沒有督促整改到位。
2.漣邵管理局沒有對土朱煤礦未將刮板輸送機納入風險管控范圍提出整改意見，檢查發現刮板輸送機安裝使用存在的問題未采取有效地督促整改措施。
3.漣邵管理局對土朱煤礦長期機電管理混亂未引起足夠重視，未對該礦多次發生刮板運輸機工傷事故采取有效地管控措施。
4.股份公司安通部對金竹山公司機電管理混亂問題失察。
三、監管監察工作情況
（一）監管情況
冷水江市應急管理局按照婁底市安委會《婁底市省屬煤礦安全監管暫行辦法》的規定負責牽頭落實省屬煤礦安全生產屬地監管責任，對省屬煤礦委派駐礦安監員（2人/礦）；配合婁底市煤礦安全生產駐礦監督管理站落實上級監管監察部門的安全生產監管監察指令，配合并參與上級監管監察部門和各級領導組織的煤礦安全生產督查檢查；配合婁底市煤礦安全生產駐礦監督管理站對省屬煤礦的日常安全監管；參與煤礦復工復產驗收等工作。
婁底市煤礦安全生產駐礦監督管理站屬婁底市應急管理局下設二級單位，入駐冷水江對省屬煤礦一平硐、土朱、塘沖三礦履行日常安全監管工作。具體職責是全面落實國家、省及市委市政府、婁底市應急管理局的安全生產決策部署，按年度、月度編制煤礦安全生產監督檢查計劃上報局黨委后，嚴格依法開展日常安全計劃檢查；參與省廳局監管監察部門、市級領導開展煤礦安全生產督導檢查；與省屬監管部門漣邵安全局、冷水江市應急局按月進行1次聯合風險研判，分析研判省屬煤礦安全風險及管控措施，及時解決安全生產問題并報告局黨委；檢查、督查、指令與監管情況實現信息通報共享；與漣邵安全局專員、冷水江市應急局駐礦安監員按月審核煤礦采掘作業頭面及所需火工產品；依法定程序組織協調煤礦復工復產驗收。
2025年以來，婁底市煤礦安全生產駐礦監督管理站與冷水江應急管理局，按照執法檢查計劃共對土朱煤礦進行了6次計劃執法檢查，共發現隱患50余條；5月份組織對該礦進行“飛行檢查”，發現隱患37條。
（二）礦山安全監察情況
國家礦山安全監察局湖南局執法一處具體職責是：負責婁底市、邵陽市區域內煤礦安全監察工作；監督檢查區域內縣級人民政府煤礦安全監管工作，針對煤礦企業監察檢查中發現的問題，向有關縣級人民政府提出改善和加強煤礦安全監管工作的意見建議，督促開展重大隱患整改和復查；依法對煤礦企業貫徹執行安全生產法律法規情況進行監督檢查對煤礦企業安全生產條件、設備設施安全情況進行監管執法，對發現的違法違規問題作出現場處理決定或實施行政處罰；協助事故調查處開展區域內煤礦事故調查工作；承辦對區域內各類煤礦企業安全生產重大事故隱患舉報信息的核查、處置工作；承辦局領導及上級有關部門交辦的其它事項等。
2025年以來按照監察計劃對土朱煤礦開展計劃檢查3礦次，共發現隱患40條：其中，2月10日至12日開展預防性技術監察，發現隱患10條；3月10日至11日開展“一通三防”專項監察，發現隱患26條；4月23日至24日開展對土朱煤礦開展安全風險監測預警系統超限核查，查處安全隱患4條。
四、事故發生經過、應急處置及報告情況
（一）事故發生經過
2025年6月17日15時30分，206隊副隊長伍益春組織召開班前會，共11人參加。
16時02分，作業人員開始下井。當班11名作業人員到達2139采煤工作面后，伍益春安排人員分為兩組作業，工作面上段4人，分別是伍益春、康立光、李常貴、劉某岳，劉某岳負責開啟第2臺刮板輸送機，其余3人在工作面第2臺刮板輸送機機尾處作業（距機頭約30m）。工作面下段6人，分別是楊芝華、趙建光、吳代坤、湯賢良、曾偉民、溫文東，溫文東負責開啟第1臺刮板輸送機，其余5人在工作面第1臺刮板輸送機中部作業，放斗工閔冠軍在21-220東運巷放斗。
到23時許，伍益春等3人回采至工作面第2臺刮板輸送機的機尾，共架設了6副支架，長度約3m，出煤約10噸；楊芝華等5人在第1臺刮板輸送機中部，架設了15副支架，長度約10m，出煤約40噸。
23時8分，第2臺刮板輸送機煤矸堆積嚴重，下槽內塞死堵轉，造成負荷銷被剪斷。
23時10分，劉某岳處理負荷銷的問題。因機頭處地方狹窄，操作不便，便拆除了機頭壓柱，進入刮板輸送機采空區側更換負荷銷。更換時沒有切斷刮板輸送機電源，也沒有清除刮板輸送機下槽內煤矸，在刮板輸送機運行中直接插入負荷銷，導致刮板輸送機上鏈張力驟增，瞬間機頭上翹砸中劉某岳額頭。至此，事故發生。
（二）應急救援情況
23時13分，伍益春走到第二臺刮板輸送機機頭位置時，發現劉某岳趴伏在機頭減速器邊緣，呼叫無反應。伍益春立即叫來附近的康立光等人幫忙，然后到2139機巷打電話向調度室匯報情況，要求立即派救護隊員下井救援。康立光等人跑到出事地點，發現劉某岳左腳被電機與減速器聯結筒壓住，頭部趴在機頭減速器邊緣上，礦帽滾落在地，臉部和額頭有血跡。康立光等3人利用機頭頂部的手搖回柱器，將電機與減速器抬高，把劉某岳左腳拉出，抬到機頭外側平放在地上，隨后到工作面下安全出口處等待救援人員。
23時17分，礦調度員曾永生向礦長李巧文和值班領導姚凱良報告了事故情況。
23時32分，姚凱良和4名救護隊員下井搶救。
6月18日0時10分，救援人員到達事故現場，對劉某岳進行搶救無果后向調度室匯報了情況。隨后，救護隊用擔架將劉某岳抬至21-220下車場，用礦車運至地面。
1時05分，煤礦派救護車將劉某岳送到冷水江市人民醫院，經醫生確認已死亡。至此，事故救援結束。
（三）事故報告情況
23時26分，礦長李巧文向金竹山公司報告；23時52分，公司劉愛軍向婁底市應急管理局和國家礦山安監局湖南局監察執法一處報告。
五、事故的原因和性質
（一）直接原因
刮板輸送機被煤矸堵死、卡鏈斷銷；司機違規拆除機頭壓柱，未斷電停機直接更換負荷銷，導致機頭突然上翹，被擊中額頭導致事故發生。
（二）間接原因
1.機電管理混亂。一是長期存在刮板輸送機安裝、使用和維護不符合規定的現象；二是隱患排查治理流于形式，機電運輸現場存在的問題沒有整改到位；三是機電專業技術力量不足，現場管理能力薄弱；四是現場作業人員未按照相關規定進行機電設備安全確認。
2.安全教育培訓不到位。一是沒有開展機電運輸專項安全培訓；二是未吸取同類型事故教訓，對本礦發生的和鄰近資江煤礦的發生刮板輸送機傷亡事故，沒有開展反思和自查自糾；三是日常警示教育流于形式，沒有針對機電事故開展警示教育，礦井規定的警示教育日形同虛設。
3.雙重預防機制不完善。一是風險辨識不全面，沒有把刮板輸送機可能產生的傷人風險納入辨識范圍；二是管控措施不到位，沒有針對煤礦已多次發生的刮板輸送機傷人事故采取有效管控措施。
4.上級公司監管不力。金竹山公司對土朱煤礦機電管理混亂現象失管失控；漣邵管理局對查出的問題督促整改不到位；股份公司安通部對土朱煤礦機電管理混亂失察。
（三）事故性質
經調查，認定本次事故為生產安全責任事故。
六、事故責任人員和責任單位處理建議
對湖南煤業股份有限公司、漣邵管理局、金竹山礦業有限公司及土朱煤礦13人給予行政處罰、黨政紀處分或組織處理，對事故責任單位給予行政處罰。
七、事故防范和整改措施
（一）強化機電運輸制度執行。一是嚴格設備的安裝使用程序，刮板輸送機必須嚴格按照《刮板輸送機安裝使用安全管理硬性規定》安裝和使用。二是嚴格安全生產管理人員下井檢查制度。安全生產管理人員下井必須加強對機電運輸等重點設備的檢查巡視，對存在的重大風險、帶病運行設備和違章操作等及時制止、糾正；三是嚴格執行安全確認制度。加強班、隊長和安全員現場作業管理，作業前嚴格按現場安全確認的要求排查隱患，帶頭嚴格執行安全技術措施和作業規程。三是嚴格落實作業頭面包保制度，包保人員要切實加強對所包保作業面的檢查，凡不符合作業規程等有關規定的，及時督促整改到位。
（二）強化機電運輸安全管理。一是配齊配強機電運輸專職安全生產管理人員和專業技術人員，加強監督考核，切實提升發現問題和解決問題的強烈意愿和能力水平；二是強化刮板輸送機等機電設備的現場管理，發現使用過程中必須未按規定安裝扁擔、打好壓柱，帶電檢修等行為，嚴格處理處罰。三是深入開展機電運輸系統專項整治。要對全礦井機電運輸系統從制度建設、制度執行等進行全方位自查自糾，舉一反三，確保各項電氣設備安全保護裝置齊全、可靠。
（三）加強安全教育培訓。一是開展針對性的機電運輸專項教育培訓。煤礦企業編制的機電運輸管理制度和安全技術操作規程要組織有關人員進行系統性、針對性的安全培訓和貫徹學習，確保相關人員具備必要的崗位作業知識和技能。二是開展有效的事故警示教育，尤其是對本省市、本礦發生的典型案例要進行全面講解分析，督促職工吸取事故教育，嚴格按照相關操作規程和安全技術措施作業。三是著力提高職工自保、互保能力。加強對職工反“三違”的教育力度，提高職工自保、互保意識。
（四）進一步加強安全監管工作。湖南煤業股份公司和煤礦安全監管部門應當認真落實兩辦《意見》“八條硬措施”和《煤礦安全生產條例》要求，務實推進“治本攻堅”三年行動，切實采取有效措施，強化隱患排查整治和警示教育，層層壓實安全生產責任，確保煤礦安全生產。
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